Herpes zoster

Comunmente llamado culebrilla.

Los signos anticipados son ardor o dolor agudo y hormigueo o picazón, generalmente de un lado del cuerpo o la cara. El dolor puede ser de leve a fuerte. Luego, se forman ampollas que duran de 1 a 14 días. Si la culebrilla aparece en la cara, puede afectar la vista o el oído. El dolor de la culebrilla puede durar semanas, meses o incluso años después de la curación de las ampollas.

Cuando los puntos rojos y la picazón de la varicela infantil desaparecen y la vida vuelve a la normalidad, pareciera que se hubiese ganado la batalla contra el virus que causa la varicela. Sin embargo, para muchas personas ese triunfo del sistema inmunológico sobre el virus que causa la varicela es sólo transitorio. El virus no ha sido destruido sino que yace escondido, listo para atacar nuevamente más adelante en la vida. La segunda erupción del virus de la varicela es la enfermedad llamada culebrilla.

Aunque la gente joven a veces desarrolla la culebrilla, generalmente la enfermedad se presenta a una edad más avanzada.

Los científicos llaman al agente que causa la varicela/culebrilla varicela-zoster. La palabra varicela viene de una palabra latina que significa pox pequeño, para distinguirla del virus de la viruela, enfermedad altamente contagiosa y muchas veces fatal que desfiguró y mató a millones de personas, especialmente durante la Edad Media. Zoster es una palabra griega que significa “cinturón”. La varicela frecuentemente produce un cinturón de ampollas o lesiones alrededor de la cintura.

Los científicos piensan que durante la batalla original contra el virus de la varicela, algunas partículas virales se trasladan de las ampollas en la piel al sistema nervioso. Ahí, los virus se instalan de manera inactiva (latente) dentro de células nerviosas específicas (neuronas) que transmiten información al cerebro acerca de lo que va sintiendo el cuerpo – la persona siente si su piel está fría o caliente, si alguien la ha tocado o si siente dolor. Estas células se aglomeran (ganglios) junto a la médula espinal y al cerebro y son un tipo de neuronas sensoriales.

Cuando el virus de la varicela se reactiva, éste se desplaza por las largas fibras nerviosas que se extienden desde los cuerpos de las células sensoriales hasta la piel. Los virus se multiplican, surge la erupción característica y ahora la persona presenta herpes-zoster o culebrilla. Con la culebrilla el sistema nervioso queda comprometido más intensamente que durante el episodio de varicela, ya que con frecuencia los síntomas son más complejos y severos.

El virus responsable de la culebrilla y la varicela pertenece a un grupo de virus llamados herpesvirus. Este grupo incluye el virus herpes simplex que causa aftas en la boca, el herpes labial, las ampollas febriles, la mononucleosis, el herpes genital – una enfermedad transmitida sexualmente – y el virus Epstein-Barr que está involucrado en la mononucleosis infecciosa. De la misma manera que el virus causante de la culebrilla, muchos otros herpesvirus se refugian en el sistema nervioso después de que la persona ha sufrido la infección inicial. Estos virus permanecen latentes durante años, luego se desplazan por las fibras de las células nerviosas y causan una nueva infección.

El virus varicela-zoster en apariencia parece haber sido diseñado por un matemático. Es una esfera microscópica que envuelve a una figura geométrica de 20 lados llamada icosaedro. Dentro del icosaedro se encuentra el material genético del virus, el ácido deoxiribonucleico (ADN). Al ser activado, el virus se reproduce dentro del núcleo de una célula infectada. La envoltura esférica la adquiere al emerger de la membrana nuclear.

Alrededor del 10 por ciento de los adultos normales sufrirán de culebrilla durante la vida, generalmente después de cumplir los 50 años. La incidencia aumenta con la edad, por lo que la probabilidad de desarrollar la culebrilla es 10 veces más alta en adultos mayores de 60 años que en niños menores de 10. La mayoría de las personas a quienes les da la culebrilla desarrollan inmunidad al virus y no volverán a sufrir la enfermedad. Sin embargo, es posible que esta enfermedad reincida en ciertos individuos; generalmente se trata de personas con un sistema inmunológico debilitado o comprometido, tales como las que están recibiendo quimioterapia.

Una persona que padece de alguna enfermedad que daña el sistema inmunológico o que está tomando drogas anticancerosas que suprimen el sistema inmunológico, es muy buen candidato para sufrir un ataque de culebrilla. Aún en personas saludables, una depresión transitoria del sistema inmunológico por causa del estrés, un resfriado e incluso una quemadura de sol, puede provocar un ataque de culebrilla.

Los niños cuyas madres padecieron de varicela al final de su embarazo – entre 5 a 21 días antes de dar a luz – también son vulnerables a la culebrilla. A veces estos niños nacen con varicela o desarrollan un caso típico de varicela a los pocos días de nacer (para obtener mayor información, lea la sección titulada ¿Puede la culebrilla hacerle daño al bebé durante el embarazo?).

La primera señal de culebrilla suele ser un dolor como de quemadura u hormigueo y a veces entumecimiento sobre o bajo la piel. La persona puede también sentirse enferma, con fiebre, escalofríos, dolor de cabeza o malestar al estómago. Después de algunos días, aparece sobre la piel enrojecida una erupción de pequeñas ampollas llenas de líquido, semejantes a las de la varicela. El dolor asociado a la culebrilla puede ser intenso y muchas veces se describe como “implacable”. Las personas con lesiones en el torso pueden sentir espasmos de dolor con el toque más suave o con el soplo de una brisa. Las ampollas generalmente están limitadas a una banda llamada dermatoma, que se extiende a un lado del tronco, alrededor de la cintura o están agrupadas a un lado de la cara.

La distribución de las manchas de culebrilla da una indicación del lugar donde el virus de la varicela ha estado escondido desde la infección inicial. Los científicos ahora saben que las lesiones de la culebrilla corresponden al dermatoma proporcionado por un nervio sensorial específico que sale del cerebro o de la médula espinal.

Para la mayoría de los individuos sanos, esta segunda batalla contra el virus de la varicela conduce, por lo general, a un nuevo triunfo de su sistema inmunológico. El ataque de culebrilla puede durar por más tiempo que el de la varicela y el enfermo puede necesitar medicamentos contra el dolor, pero en la mayoría de los casos el cuerpo tiene suficientes recursos propios para combatir la enfermedad. Las lesiones sanan, el dolor disminuye en un plazo de 3 a 5 semanas y en la mayoría de los pacientes, las ampollas no dejan cicatriz.

Ya en 1909 un científico alemán tuvo la sospecha de que la varicela y la culebrilla eran causadas por el mismo virus. Durante las décadas de 1920 y 1930 esta idea se hizo aún más fuerte. En un experimento, unos niños fueron inoculados con líquido producto de las lesiones de pacientes con culebrilla. Dentro de un plazo de dos semanas la mitad de los niños cayeron con varicela. Finalmente en 1958, análisis detallados de los virus extraídos de pacientes con varicela o con culebrilla confirmaron que los virus eran idénticos.

Este estudio también demostró que una persona con culebrilla puede transmitir el virus a personas que no han tenido nunca varicela, pero estas personas desarrollarán la varicela y no la culebrilla. Una persona con varicela no puede infectar a otra con culebrilla. Para desarrollar la culebrilla, la persona ya debe tener el virus dentro de su sistema nervioso. Además en aquellas que ya tienen el virus, el contacto con una persona con varicela no producirá culebrilla. Una persona con culebrilla no puede contagiar a otra con esta enfermedad.

Una inmunización con la vacuna de la varicela – actualmente recomendada para todos los niños entre los 18 meses y la adolescencia – puede proteger a los niños contra la varicela. Las personas que han sido vacunadas contra la varicela tienen menor probabilidad de sufrir de culebrilla porque la variedad “atenuada” del virus utilizada para la vacuna de varicela tiene menor probabilidad de sobrevivir en el cuerpo durante décadas.

Algunos científicos creen que al vacunar a los niños contra la varicela se aumenta el riesgo de que se desarrolle la culebrilla en los adultos que no fueron vacunados durante la niñez. Esto se debe a que cuando los adultos cuidan a los niños enfermos con varicela, su propia inmunidad se renueva, lo que impide que sus propios virus se reactiven en forma de culebrilla. Cuando el número de niños con varicela disminuye, hay menores oportunidades para esta reactivación de la inmunidad en los adultos, por lo que es posible que aumenten los casos de culebrilla en los próximos 40 a 50 años.

En el año 2006 la Administración de Alimentos y Drogas (FDA) aprobó una vacuna del virus varicela-zoster (Zostavax) para ser usada en personas mayores de 60 años que habían tenido varicela. Los investigadores descubrieron que al dar la vacuna a los adultos mayores, se reduce a la mitad el número esperado de casos. En aquellas personas que contrajeron la culebrilla a pesar de haber sido inmunizadas, se vio una disminución dramática en la severidad y las complicaciones. El estudio para la prevención de la culebrilla, una colaboración entre el Departamento de Asuntos de Veteranos de Guerra, el Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas y la Compañía Merck, Inc. – involucró a más de 38,000 veteranos de guerra mayores de 60 años. Su propósito era averiguar cuán segura era la vacuna y si era capaz de prevenir la culebrilla. La mitad de los participantes fueron vacunados con una versión más potente de la vacuna contra la varicela, la cual se desarrolló especialmente para ser usada en adultos. La otra mitad recibió una vacuna placebo. Ni los voluntarios ni los investigadores supieron quienes habían recibido la vacuna activa o la vacuna placebo hasta después de terminada la investigación (estudio a doble ciego).

Durante más de tres años de seguimiento posterior, la vacuna redujo los casos de culebrilla en un 51 por ciento; hubo 642 casos de culebrilla en el grupo placebo en comparación con sólo 315 casos en el grupo vacunado. En aquellas personas que sufrieron la culebrilla pese a haber recibido la vacuna activa, el dolor y las molestias se redujeron en un 61 por ciento. La vacuna también disminuyó el número de casos de neuralgia post-herpética en las dos terceras partes en comparación con las que recibieron el placebo.

La vacuna contra la culebrilla es una terapia preventiva y no un tratamiento para aquellas personas que ya han tenido culebrilla o que tienen neuralgia post-herpética.

Las personas con culebrilla óptica (en que el virus ha invadido el nervio oftálmico) pueden sufrir inflamaciones dolorosas del ojo que pueden dejarlas ciegas por un tiempo o dañarles permanentemente la visión. Las personas con este tipo de culebrilla deben consultar de inmediato con un oftalmólogo. Si la culebrilla aparece en la cara y afecta el nervio auditivo, también puede producir complicación en la audición. Las infecciones de los nervios faciales pueden llevar a una parálisis temporal de la cara.

Neuralgia post-herpética

Algunas veces y sobre todo en las personas mayores, los síntomas de la culebrilla pueden persistir por largo tiempo después de que el brote haya sanado. Estos casos pueden resultar en una parálisis facial, dolor de cabeza y dolor persistente. Posiblemente esto ocurre debido a que las células nerviosas que transmiten sensaciones de dolor han sido las más afectadas o han sido intensamente sensibilizadas por el ataque del virus. El dolor es una de las principales complicaciones persistentes de la culebrilla. Este dolor, llamado neuralgia post-herpética, es uno de los más terribles conocidos por el ser humano, el tipo de dolor que conduce al insomnio, pérdida de peso, depresión y una preocupación absoluta con el tormento implacable que caracteriza a las personas que padecen de dolor crónico.

Aunque puede ser extraordinariamente dolorosa, la neuralgia post-herpética no es una amenaza para la vida. Cuidadosos estudios clínicos han demostrado que alrededor de una decena de medicamentos de cuatro categorías diferentes pueden proporcionar alivio al dolor. Estos incluyen:

Antidepresivos tricíclicos. Los antidepresivos tricíclicos son a menudo el primer tipo de medicamento administrado a pacientes que padecen de neuralgia post-herpética. Aunque la amitriptilina fue recetada comúnmente en el pasado con resultados positivos, produce un alto número de efectos secundarios. La desipramina y la nortriptilina producen menos efectos secundarios y por lo tanto son una mejor opción para adultos mayores, que son el grupo con mayores probabilidades de padecer de neuralgia post-herpética.

Los efectos secundarios más comunes producidos por los antidepresivos tricíclicos incluyen sequedad de la boca y los ojos, estreñimiento y embotamiento. Las personas que padecen de arritmia cardíaca, o que han sufrido de un ataque del corazón, o que tienen glaucoma aguda de ángulo cerrado, deben usar una clase diferente de medicamentos.

Anti-convulsivantes. Algunos medicamentos que reducen las convulsiones también sirven para tratar la neuralgia post-herpética porque tanto en las convulsiones como en el dolor existe un aumento anormal deldisparado de las células nerviosas. Un antiguo medicamento anti-convulsivante, la carbamazepina, es efectivo contra la neuralgia post-herpética pero produce efectos secundarios potencialmente peligrosos, aunque poco comunes. Por eso, un anti-convulsivante más nuevo, la gabapentina, es recetado con muchísima mas frecuencia. Los efectos secundarios de este medicamento incluyen somnolencia o confusión, mareo y a veces hinchazón de los tobillos.

Opiáceos. Los opiáceos son medicamentos potentes contra el dolor que se usan para todo tipo de dolores. Incluyen la oxicodona, morfina, tramadol y metadona. Los opiáceos tienen efectos secundarios – somnolencia, lentitud mental y estreñimiento – y pueden llegar a ser adictivos, por lo que su uso debe ser vigilado cuidadosamente en aquellas personas con una historia de adicción.

Anestésicos tópicos locales. Los anestésicos locales aplicados directamente sobre la piel en el área adolorida afectada por la neuralgia post-herpética también son eficaces. La lidocaínaes laque se prescribe con mayor frecuencia y se encuentra en forma de crema, gel o aerosol. También está en forma de parche, el cual ha sido aprobado por la Administración de Alimentos y Drogas para ser usado específicamente en la neuralgia post-herpética. En los anestésicos locales tópicos, el medicamento permanece sobre la piel y por lo tanto no causa problemas tales como somnolencia o estreñimiento. La crema de capsaicina puede adquirirse sin receta médica y tiene cierta efectividad, pero la mayoría de las personas experimentan una fuerte sensación de quemazón al aplicarla.

Picazón post-herpética

La picazón que ocasionalmente ocurre durante o después de la culebrilla puede ser muy severa y dolorosa. La experiencia clínica indica que la picazón post-herpética es aún más difícil de tratar que la neuralgia post-herpética. Los anestésicos locales tópicos (que adormecen la piel) proporcionan un alivio sustancial en algunos pacientes. Dado que la picazón post-herpética generalmente se produce en piel que ha sufrido severa pérdida sensorial, es especialmente importante evitar rascarla. El rascar la piel adormecida por largo tiempo o en forma muy vigorosa puede causar una lesión.

La culebrilla sí puede amenazar la vida de personas que tienen el sistema inmunológico comprometido. Por ejemplo, aquellas personas con infección del VIH o pacientes con cáncer que están recibiendo tratamientos que debilitan su sistema inmunológico. Esos tratamientos destruyen los tejidos cancerosos pero desgraciadamente también tienen el potencial para dañar las células del sistema inmunológico que normalmente combaten los organismos invasores. Los pacientes que reciben transplantes de órganos (por ejemplo en una enfermedad de los riñones), también son vulnerables a la culebrilla. Estos pacientes ingieren drogas para contener el sistema inmunológico con el fin de impedir que el cuerpo rechace los tejidos extraños del transplante. Si alguno de esos pacientes contrae la culebrilla existe la posibilidad de que el virus zoster se difunda por todo el cuerpo y llegue a órganos vitales tales como los pulmones. Si no se le logra detener, el zoster diseminado de esta manera puede provocar la muerte por neumonía viral o por una infección bacteriológica secundaria.

¿Puede la culebrilla hacerle daño al bebé durante el embarazo?

Muchas madres embarazadas temen contraer una infección durante el embarazo y con toda razón. Es bien sabido que ciertos virus pueden transmitirse al feto por medio de la sangre materna o pueden ser adquiridos por el bebé durante el parto.

La varicela maternal puede ser de riesgo para el niño que aún no ha nacido, dependiendo de la etapa del embarazo en el cual la madre contrae la enfermedad. Durante las primeras 30 semanas, en algunos casos la varicela maternal puede conducir a una malformación congénita. Pero casos de este tipo son poco frecuentes y los expertos no están de acuerdo sobre cuál es el grado de riesgo.

Si la madre se contagia de varicela entre los 21 a 5 días antes de dar a luz, el recién nacido puede sufrir de varicela al nacer o desarrollarla a los pocos días, según indicamos anteriormente. Pero el lapso de tiempo entre el comienzo de la enfermedad de la madre y el nacimiento del bebé, generalmente permite que el sistema inmunológico de la madre reaccione y produzca anticuerpos para combatir el virus. Esos anticuerpos pueden ser transmitidos al bebé no nato y en esa forma puede rechazar la infección. A pesar de esto, una tercera parte de los bebés expuestos a la varicela dentro de 21 a 5 días antes del nacimiento desarrollan la culebrilla en los primeros 5 años de vida porque el virus debe también ser combatido por las células inmunológicas.

¿Y qué ocurre si la madre contrae la varicela en el momento preciso del nacimiento? En este caso, el sistema inmunológico de la madre no ha tenido la oportunidad de movilizar sus fuerzas. Aunque algunos de los anticuerpos de la madre serán transmitidos al recién nacido a través de la placenta, el recién nacido tendrá muy poca capacidad para combatir el virus debido a que su sistema inmunológico está todavía inmaduro. Para estos bebés, la varicela puede ser fatal. Se les debe administrar inmunoglobulina zoster, un preparado extraído de la sangre rica en anticuerpos de adultos convalecientes de varicela o culebrilla.

La varicela y la culebrilla son causadas por el mismo virus – el varicela-zoster. Cuando la persona – generalmente un niño – queda expuesta al virus varicela-zoster, por lo general desarrolla la varicela, enfermedad altamente contagiosa. La mayoría de nosotros se contagia durante la niñez porque el virus puede diseminarse tanto a través del aire como por contacto con la erupción. La infección comienza en la vía respiratoria alta donde el virus se reproduce por un período de 15 o más días (período de incubación). Luego el virus se extiende al flujo sanguíneo y emigra a la piel, causando la erupción tan conocida.

En cambio la culebrilla no se contagia de la misma forma. Es necesario haber sufrido la varicela y tener el virus en el sistema nervioso para desarrollar la culebrilla. Al ser reactivado, generalmente porque el sistema inmunológico se ha debilitado permitiendo al virus emerger de su estado de latencia, el virus viaja a lo largo de los nervios a la piel, causando las dolorosas ampollas de la culebrilla. El virus de la culebrilla normalmente no se extiende a la sangre o los pulmones, dado que el virus no se esparce por el aire. Sin embargo, dado que las ampollas de la culebrilla contienen partículas activas del virus, una persona que no ha tenido la varicela puede contraerla al entrar en contacto con las ampollas de la culebrilla.

El ungüento de capsaicina (que contiene menos del 1 por ciento de ingrediente activo) es un tratamiento disponible actualmente para el dolor de la culebrilla, especialmente para la neuralgia post-herpética. En 1998 un grupo de científicos probó una crema de capsaicina con una dosis más alta (5 al 10 por ciento) en un grupo pequeño de pacientes que sufrían de dolor causado por varias condiciones médicas diferentes, incluyendo la diabetes, la artritis y la infección VIH. Siete de cada 10 pacientes indicaron una reducción del dolor del 50% luego de usar las cremas de dosis más altas. Se preparan estudios adicionales usando un mayor número de pacientes para establecer la seguridad y efectividad de este tratamiento prometedor que podría proporcionar alivio a pacientes que sufren de neuralgia post-herpética.

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